国民健康保険2

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国民健康保険2


高額療養費の支給について
限度額適用(・標準負担額)認定証
70歳以上の外来療養に係る年間の高額療養費について
高額医療・高額介護合算制度について
療養費の支給について
出産育児一時金葬祭費
交通事故などの第三者行為について
退職者医療制度
不当利得(資格喪失後の診療)について

 

高額療養費の支給について

被保険者が同一月内に、同一の医療機関(総合病院は各診療科ごと)で治療を受け、医療費が高額になった場合は、次のように申請により高額療養費の支給が受けられます。
※保険診療の対象とならない差額ベッド料や付添看護料、歯科の差額診療などは、支給の対象となりません。

70歳未満のかたの場合
1. 同じかたが、同じ月内にかかった医療費の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、その超えた額

【自己負担限度額(月額)】

区分

対象

 限度額
(3回目まで)

 限度額
(4回目以降)

 旧ただし書所得
901万円超

 252,600+
(医療費の総額-842,000円)×1%

 140,100円

 旧ただし書所得
600万円超901万円以下

 167,400円+
(医療費の総額-558,000円)×1%

 93,000円

 旧ただし書所得
210万円超600万円以下

 80,100円+
(医療費の総額-267,000円)×1%

 44,400円

 旧ただし書所得
210万円以下

 57,600円

 44,400円

 住民税非課税世帯

 35,400円

 24,600円


2.同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額が複数あったときは、それらを合算して1.の限度額を超えた場合、その超えた額

3.同じ世帯で、過去12か月以内に4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の欄の限度額を超えた額

※旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除(43万円)を差し引いた金額をいいます。
(世帯に複数の国保加入者がいる場合、加入者の合計の所得金額で判定します。また、世帯状況に変更があった場合、翌月から区分が再判定されます。)

70歳以上75歳未満のかたの場合
 自己負担限度額(月額)

対象

自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯)
現役並み所得者 (注1)   Ⅲ(課税所得690万円以上)

 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

 Ⅱ(課税所得380万円以上)

 167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

 Ⅰ(課税所得145万円以上)

  80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

一般


18,000円
(年間上限144,000円)

 

57,600円
[44,400円]

低所得者

 II(注2)

8,000円

24,600円

 I(注3)

8,000円

15,000円

[ ]内は、過去12か月間に4回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目からの限度額です。

 

(注1)現役並み所得者

同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいるかた。
ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様となります。(新たに70歳になる被保険者の属する世帯の70歳以上75歳未満の被保険者の旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します)
また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行するかた(旧国保被保険者)がいて現役並み所得者になった高齢者国保単身世帯の場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満のかたは、申請により「一般」の区分と同様となります。 

(注2)低所得者II

同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税のかた(低所得者I以外のかた)。

(注3)低所得者I

同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となるかた(年金所得は控除額を80万円、給与所得はさらに10万円を控除して計算します)。


・申請について
高額療養費支給対象になった場合、世帯主様宛に「国民健康保険高額療養費支給申請書」を郵送いたしますので、以下のものをお持ちになり保険年金課で手続きをお願いします。
1.国民健康保険高額療養費支給申請書
2.届出人の本人確認書類
3.世帯主のマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
4.受診したかたのマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
5.医療費の領収書(確認後、受付印を押してお返しします。)
6.国民健康保険高額療養費振込先指定書(世帯主以外の口座に振り込みを希望する場合)
7.委任状(別世帯のかたが申請する場合)
 なお、「国民健康保険高額療養費支給申請書」の発送には最短で3か月程時間をいただいております。

   国民健康保険高額療養費支給申請書.docx(21KB)

 

限度額適用(・標準負担額減額)認定証

入院時の医療費(食事代)については、窓口で支払う金額が急増しないよう、支払いを自己負担限度額標準負担額)にとどめることができます。この制度を利用するには、あらかじめ「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」の交付を受け、医療機関に保険証と併せて提示する必要があります。 
平成24年4月1日からは外来診療についても、「限度額認定証」を提示することにより、限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなりました。 
「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」は、保険年金課窓口へ申請してその交付を受けてください。
なお、70歳から74歳までの高齢受給者証をお持ちのかたで住民税課税世帯のかたのうち、「一般」と「現役並み所得者Ⅲ」の区分のかたは、限度額認定証の申請は必要ありません。「高齢受給者証」を提示することで、医療費の窓口負担は自己負担限度額までとなります。
※平成30年8月から「現役並み所得者Ⅰ」と「現役並み所得者Ⅱ」の区分のかたは限度額適用認定証の申請をすることができます。
※ 国保税に滞納のある世帯には交付できない場合があります。 
※ 複数の医療機関等への支払いで自己負担限度額を超える場合は、申請により高額療養費を支給します。 

※ 認定証が有効となるのは申請した月の初めからとなり、前の月にさかのぼって交付することはできませんのでご注意ください。

  限度額適用(・標準負担額減額)認定証申請書.docx(16KB)

 

70歳以上の外来療養に係る年間の高額療養費について

基準日時点(毎年7月31日)で高齢受給者証の負担割合が3割以外である被保険者のかたについて、計算期間(前年の8月1日から7月31日までの1年間)のうち、高齢受給者証の負担割合が3割以外であった月の自己負担額の合計が144,000円を超えた金額を支給します。

・申請について
 支給対象となることが確認できたかたには、毎年12月までに通知します。なお、計算期間中に、次の①,②のいずれかに該当されるかたは、申請の対象の可否の確認ができない場合がありますのでご了承ください。
 ① 白岡市に転入(転出されるかた)されるかた
 ② 他の医療保険から国保や後期高齢者医療に加入されたかた

 上記の①,②のいずれかに該当されるかたは、自己負担額証明書(※)を発行し、基準日時点に加入している保険組合等に申請してください。

(※)自己負担額証明書について
1 計算期間内に、他の保険(他市町村の国保を含みます。)から当市の国保に移られた場合
 
 以前に加入されていた保険組合等が発行する自己負担額証明書を添えて、当市に申請してください。


2 計算期間内に、当市の国保から他の保険に移られた場合
 
 当市の保険年金課が発行する自己負担額証明書を添えて、加入されている保険に申請してください。

高額医療・高額介護合算制度について

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の限度額を超えた場合は、その超えた分が支給されます。


合算した場合の限度額(年額  8月~翌年7月)

≪70歳未満の方≫ 

旧ただし書所得
901万円超

 212万円

旧ただし書所得
600万円超901万円以下

 141万円

旧ただし書所得
210万円超600万円以下

67万円

旧ただし書所得
210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

 34万円


 

≪70歳以上75歳未満≫

 
 
 
 
 
 
 者

Ⅲ(課税所得690万円以上)

212万円

Ⅱ(課税所得380万円以上)

141万円

Ⅰ(課税所得145万円以上)

67万円

 一般(課税所得145万円未満)

 56万円

低所得者Ⅱ

 31万円

 低所得者Ⅰ

 19万円

 

療養費の支給について

次のような場合は、申請より療養費の支給が受けられます。

〈1〉緊急その他やむを得ない理由により、保険証を提出しないで診療を受けたとき

〈2〉柔道整復師の施術を受けたとき(保険証が使える場合もあります)

〈3〉マッサージ、はり、きゅうなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合)

〈4〉コルセットなど治療用装具を購入したとき(医師が必要と認めた場合)

〈5〉輸血のために生血代を負担したとき(医師が必要と認めた場合)

〈6〉海外渡航中に診療を受けたとき(日本国内で保険治療の対象となっているものに限られます。)  

・申請について
以下のものをお持ちになり、保険年金課の窓口で申請をお願いします。
1.国民健康保険療養費支給申請書(窓口にございます。)
2.療養を受けたかたの被保険者証
3.届出人の本人確認ができるもの
4.世帯主の振込先口座がわかるもの
5.印鑑
6.領収書(〈2〉〈3〉は明細のわかるもの)
7.診療報酬明細書(〈1〉の場合のみ)
8.医師の同意書、診断書、意見書等(〈3〉〈4〉〈5〉の場合のみ)
9.輸血用生血液受領証明書(〈5〉の場合のみ)
10.診療内容の明細書と領収明細書及びパスポート(外国語のものは日本語訳を添付)(〈6〉の場合のみ)
11.治療用装具の写真(〈4〉の靴型装具の場合のみ)
   ※当該装具の写真が次の条件を満たしているか、事前にお確かめください。
   (1)治療用装具の全体像が確認できる写真であること。
   (2)申請するすべての治療用装具(付属部品等も含める。)が撮影されていること。
   (3)ロゴやタグ(サイズ表記)が撮影されていること。(ロゴやタグが無い場合には不要。)

 国民健康保険療養費支給申請書.docx(39KB)

 

出産育児一時金

国民健康保険に加入しているかたが出産した場合、申請により世帯主に出産育児一時金(42万円)が支給されます。
ただし、ご自身が1年以上社会保険に加入していた会社を辞めて6か月以内の出産であれば、会社の健康保険組合等から一時金が支給される場合があります。 詳しくは会社の健康保険組合等へお問い合わせください。なお、会社の健康保険組合等から支給される場合は、国民健康保険からの支給はありません。
*妊娠12週(85日)以上であれば、死産・流産でも支給されます。
出産育児一時金については、原則として市が医療機関等に直接支払います。この「直接支払制度」により、出産にかかった費用から42万円を差し引いた金額を医療機関等に支払えば済むことになります。 
なお、出産にかかった費用が42万円未満の場合は、申請により差額が支給されます。

 

葬祭費

国民健康保険に加入しているかたが亡くなった場合、申請により葬祭を行ったかた(喪主)に葬祭費(5万円)が支給されます。 
  白岡市国民健康保険葬祭費申請書.doc(37KB)

 

こんなときは保険証は使えません。

  • 健康診断、人間ドック・脳ドック、予防接種、正常な妊娠
  • 分娩、歯列矯正、美容整形など病気とみなされないとき
  • 業務上のけがや病気(労災保険の対象となります)
  • 故意の犯罪行為や故意の事故
  • けんかや泥酔などによる傷病
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき                                                                                                               

交通事故などの第三者行為について

交通事故などが原因で診療を受けるとき

交通事故など第三者の行為によってケガをした場合に、保険診療を受けるときは、必ず保険年金課へ届け出をしてください。

治療費は過失割合に応じて加害者の負担になります

国保を使って診療を受けられますが、これは一時的に国保で立て替えているだけであって、あとから国保が加害者に治療費を請求し、返却してもらうことになっています。したがって、診療を受けるときは、必ず保険年金課へ届け出をしてください。
※車での交通事故以外にも、自転車やバイクの事故、他人の飼い犬に噛まれたなども含まれます。
※治療費を受け取ったり示談を結んでしまうと、保険給付ができなくなる場合があります。

 

退職者医療制度

退職者医療制度について

国保の被保険者で、厚生年金や共済組合などから年金を受給しているかたで次の項目の条件を満たしている65歳未満のかたと、その扶養家族のかたは、「退職被保険者」と、その「被扶養者」として「退職者医療制度」で診療を受けることになります。
退職被保険者の医療費は、被用者保険(社会保険等)の保険者が共同で負担するものです。

退職被保険者となるかた

平成27年3月31日までに、次の3つの条件すべてに当てはまるかたを対象とします。

  1. 国保の被保険者であること
  2. 各種の年金制度から老齢(退職)年金を受給しているかた又は受給権が発生しているかたであって、これらの加入期間が20年以上であるかた、または40歳を過ぎてからの加入期間が10年以上であるかた
  3. 65歳未満であること
退職被保険者になったら

退職被保険者の資格は、年金(厚生・共済)の受給権が発生した日に生じます。年金(厚生・共済)証書が送られてきたら、年金証書・印鑑・保険証をもって保険年金課へ届け出をしてください。

不当利得(資格喪失後の受診)について

職場の健康保険や転出先の国民健康保険に加入した後に、白岡市の国民健康保険被保険者証で医療機関等を受診した場合、白岡市国民健康保険(以下、白岡市国保という。)が負担した医療費を返還していただくことになります。
これは本来新しい健康保険組合等で負担すべき医療費を、白岡市国保が医療機関等へ払ったためで、返還していただいた後に、新しい健康保険組合等に請求していただくことになります。

・資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生するのか?

 1.会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中)が、保険証の交付が遅れたため、白岡市国保の保険証を使ってしまった。
2.社会保険等にさかのぼって加入したことにより、白岡市国保の資格をさかのぼって喪失した。
3.白岡市国保保険証の返却が遅れ、誤って保険証を使ってしまった。

・医療費の返還と新しい健康保険組合等への請求
該当になったかたには、診療報酬返還請求通知書をお送りします。
納付書が同封されていますので、納期限までに納付書裏面に記載されている金融機関で納付してください。
納付が確認でき次第、白岡市から診療報酬明細書の写しを郵送いたします。新しい健康保険組合等に請求するときには、納付した際の領収書と診療報酬明細書の写しが必要になります。
請求の詳しい手続きは保険者によって異なりますので、申請先の健康保険組合等にご確認ください。