様式第１号の２（第２条、第５条、第６条関係）
屋外広告物等点検報告書
年　　　月　　　日
（宛先）白岡市長

報告者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　屋外広告物等の点検結果を次のとおり報告します。
広告物等の種類		
表示・設置の場所		
設置年月日	年　　月　　日　　　	点検年月日	年　　月　　日　　　	
点検者	氏名		
	住所		
	電話番号		
	資格名称		
点検箇所	点検項目	異常の有・無	改善の概要	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜、ぐらつき	有	無		
	２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間、支柱のぐらつき	有	無		
	３　鉄骨のさび、塗装の老朽化	有	無		
支持部	１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間	有	無		
	２　鉄骨接合部（ボルト・ナット・ビス）の緩み、欠落	有	無		
取付部	１　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形	有	無		
	２　溶接部の劣化、コーキングの劣化等	有	無		
	３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常	有	無		
広告板	１　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落	有	無		
	２　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損	有	無		
	３　広告板底部の腐食、水抜き孔の詰まり	有	無		
照明装置	１　照明装置の不点灯、不発光	有	無		
	２　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水	有	無		
	３　周辺機器の劣化、破損	有	無		
その他	１　附属部材（※）の腐食、破損	有	無		
	２　避雷針の腐食、損傷	有	無		
	３　その他点検した事項（　　　　　　　　　　　）	有	無		
　※　装飾、振れ止め棒、鳥よけその他附属品
　注　広告物等の種類により、該当する点検箇所・点検項目がない場合は、「改善の概要」の欄に斜線を引くこと。