様式第1号(第2条、第3条関係)
屋外広告物等許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり屋外広告物等を表示・設置したいので、埼玉県屋外広告物条例第6条第1項(第7条第5項)の規定により申請します。
　	住所	氏名又は名称	電話	
管理者	　	　	　	
	資格	屋外広告業者・屋外広告物講習会修了者・屋外広告士・その他(　　　　　　　　)　第　　　　　号	
工事施工者	　			
意匠設計者	　			
工事予定期間	着工予定日	年　月　日	完了予定日	年　月　日	
屋外広告物等の種類・数量・規模並びに表示・設置の場所及び期間	種類	　	数量	m2・枚・個・張
本・基・台	
	規模	　(縦)　　　(横)　　　　(面数)　　(合計面積)
　　　　　m×　　　　m×　　　　＝　　　　　m2	
		使用されている色のうち面積が最大の箇所	左記の色の色相／明度／彩度	
		文字・背景・マーク・その他(　　　　)		
	表示・設置の場所	　	表示・設置の期間	年　月　日から
年　月　日まで	
道路占用許可年月日番号等	　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
※受付年月日	※算定手数料
(数量)　　(単価)
　　　　　　　　円
　　　　×　　　　＝
(合計)
　　　　　　　　　円	※　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日
　申請者　　様
白岡市長　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物等の表示・設置については、埼玉県屋外広告物条例第6条第1項(第7条第5項)の規定により、申請のとおり(次のとおり条件を付して)許可する(しない)。	
		条件	※	
　注
　　1　該当する事項を○で囲むこと。
　　2　色彩欄については、条例第6条第1項の規定による許可の申請の場合に記入すること。
　　3　色相／明度／彩度については、産業標準化法(昭和24年法律第185号)に基づく日本産業規格Z8721に規定する表示方法により記入すること。
　　4　※印の欄には記入しないこと。