様式第2号(第5条関係)
屋外広告物等許可期間更新申請書
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり屋外広告物等の許可期間の更新を受けたいので、埼玉県屋外広告物条例第11条第3項の規定により申請します。
更新の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
現在の許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
現在の許可の番号	　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
※受付年月日	※算定手数料
(数量)　　(単価)
　　　　　　　　円
　　　　×　　　　＝
(合計)
　　　　　　　　　円	※　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日
　申請者　　様
白岡市長　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物等の許可の期間の更新については、埼玉県屋外広告物条例第11条第3項の規定により、申請のとおり(次のとおり条件を付して)許可する(しない)。	
		条件	※	
　注　※印の欄には記入しないこと。