様式第3号(第6条関係)
屋外広告物等変更・改造許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり屋外広告物等の変更・改造をしたいので、埼玉県屋外広告物条例第12条第1項の規定により申請します。
現在の許可の年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
屋外広告物等の表示・設置場所	　	
変更・改造に要する予定期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
屋外広告物等の種類・数量及び規模	種類	　	数量	m2・枚・個
張・基・台	
	規模	　(縦)　　　(横)　　　　(面数)　　(合計面積)
　　　　　m×　　　　m×　　　　＝　　　　　m2	
※受付年月日	※算定手数料
(数量)　　(単価)
　　　　　　　　円
　　　　×　　　　＝
(合計)　　　　　　　
　　　　　　　　　円	※　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日
申請者　　様
白岡市長　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物等の変更・改造については、埼玉県屋外広告物条例第12条第1項及び第2項の規定により、申請のとおり(次のとおり条件を付して)許可する(しない)。	
		条件	※	
　注
　　1　該当する事項を○で囲むこと。
　　2　※印の欄には記入しないこと。