様式第6号(第8条関係)
除却届
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　次の屋外広告物等を除却したいので、埼玉県屋外広告物条例第15条第2項の規定により届け出ます。
屋外広告物等の種類	　	数量	m2・枚・個
張・基・台	
許可の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
許可の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
屋外広告物等の表示・設置場所