様式第10号(第10条関係)
　	屋外広告物等表示・設置者(管理者)氏名・名称・住所変更届	　	
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、屋外広告物等の表示・設置者(管理者)の氏名・名称・住所を変更したので、埼玉県屋外広告物条例第20条第3項の規定により届け出ます。
許可の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
屋外広告物等の表示・設置場所	　	
新氏名又は名称	　	
旧氏名又は名称	　	
新住所	　	
旧住所