様式第11号(第10条関係)
屋外広告物等滅失届
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　次の屋外広告物等が滅失したので、埼玉県屋外広告物条例第20条第4項の規定により届け出ます。
屋外広告物等の種類	　	数量	m2・枚・個
張・基・台	
許可の年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号　	
許可の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
屋外広告物等の表示・設置場所	　	
滅失理由