様式第1号(第4条関係)
(表)
白岡市本人通知制度事前登録申込書
年　　月　　日　
　(宛先)白岡市長
　	申込者	住所	〒　　―	
		氏名	　	
		連絡先	　	
	申込者の区分	1　本人　　2　法定代理人　　3　代理人	

　白岡市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。
通知を希望する者の氏名(住民票の写し等に記載又は記録のある者)	フリガナ	
	　	
生年月日	年　　月　　日　　　　　　	
住所	　	
本籍	　	筆頭者	　	
連絡先	　	

　法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	1　未成年者の法定代理人　2　成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
	　	
住所	〒　　―	
連絡先	　	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提出し、又は提示してください。郵送の場合は委任状を除き、写しを提出してください。
　(1)　あなたが本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、個人番号カード（マイナンバーカード）、住民基本台帳カード等)
　(2)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　(3)　あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状。委任状は必ず原本を提出してください。)
※次の欄は、記入しないでください。
受付	事前登録	本人等の確認書類	備考	
　	　	□　本人
□　法定代理人
□　代理人	□ 運転免許証
□ 旅券
□ 個人番号カード
□ 住民基本台帳カード
□ その他(　　　　 　)	　	

(裏)
白岡市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について
1　この制度は、白岡市に事前登録をした者(以下「事前登録者」という。)に係る住民票(除票を含む。)の写し(本籍が記載されたものに限る。)、住民票(除票を含む。)記載事項証明書(本籍が記載されたものに限る。)、戸籍の附票(除附票を含む。)の写し、戸籍(除籍を含む。)謄抄本、戸籍(除籍を含む。)記載事項証明書(戸籍届出書にかかる証明書を除く。以下「住民票の写し等」という。)を第三者(本人等(注)の代理人及び本人等以外の者(国又は地方公共団体の機関を除く。)をいう。以下同じ。)に交付した場合に、その事実について通知するものです。
(注)本人等
　(住民票関係)本人又は本人と同一世帯の者
　(戸籍関係)戸籍に記載されている者、その配偶者、直系尊属又は直系卑属	
2　第三者に事前登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、事前登録者又は法定代理人に白岡市住民票の写し等交付通知書(以下「通知書」という。)を送付します。
3　通知書では、次の事項をお知らせします。
　(1)　住民票の写し等の交付年月日
　(2)　交付した住民票の写し等の種別及び通数又は件数
　(3)　交付した住民票の写し等の交付請求者の種別
4　第三者へ住民票の写し等を交付した内容については、白岡市個人情報保護条例に基づき、本人より開示請求を行うことができます。ただし、開示請求が認められた場合においても、白岡市個人情報保護条例の範囲内での情報が開示されます。
5　事前登録の申込みの受付は、白岡市市民課で行います。
6　登録者名簿への登録日は、申込受付日の翌日(その日が市の休日に当たる場合はその翌日)となります。
7　事前登録を希望する者(以下「事前登録希望者」という。)は疾病その他やむを得ない理由により自ら手続きをすることができない場合は、代理人により事前登録の申込みをすることができます。
8　郵便又は信書便(以下「郵便等」という。)による事前登録の申込みをすることができます。
9  転出又は転居により、事前登録をした内容に変更が生じた場合は、届出が必要です。
    なお、変更の届出をしない場合は事前登録を廃止します。
10  事前登録者が死亡、居所不明等により住民票が消除されたとき又は住民票等の写しが保存年限を過ぎた場合は、事前登録を廃止します。