様式第1号(第4条関係)

ふるさとの森仮設トイレ設置申請書

年　　月　　日　

　(あて先)白岡市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次の事業により、仮設トイレを設置していただきたく申請します。

事業内容	　	
事業実施日	年　　月　　日	
設置期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで	
利用者数	人