様式第1号(第4条関係)
白岡市環境保全活動団体登録申請書

年　　月　　日　

　(あて先)白岡市長

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　次のとおり白岡市環境保全活動団体の登録を申請します。
　また、登録情報(住所、電話番号、FAX番号及びメールアドレスを除く。)を公開することについて承諾します。
(フリガナ)	　	
団体名	　	
(フリガナ)	　	
代表者名	　	
＊　住所	〒	
＊　電話番号	　	＊FAX番号	　	
＊　メールアドレス	　	
ホームページURL	　	
設立年月日	年　　月　　日　	構成人数	人　　	
活動区分	□自然保護活動(自然環境や動植物の保全及び創造のための活動)	
	□環境美化活動(地域における清掃美化活動や緑化活動)	
	□ごみの減量化・リサイクル活動(資源循環型社会の構築に資する活動)	
	□地球温暖化防止活動(省資源・省エネルギーに資する活動)	
	□環境学習活動(環境保全意識の高揚に資する活動)	
	□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
活動開始時期	年　　月　　日　	活動頻度	週・月・年　　　　　回程度	
活動場所	　	
活動内容	　	
表彰歴