様式第１号（第８条関係）

白岡市空家等除却補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）白岡市長

住所
氏名（自署）
電話

年度白岡市空家等除却補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金
等の交付手続等に関する規則第６条の規定により、次のとおり関係書類を添え
て申請します。
　なお、当該申請に係る審査のため、当市における税（市民税、固定資産税・
都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税）の納付状況及び固定資産税の課税
状況を確認することについて承諾します。

補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象空家等の所在地	白岡市	
当該建築物が建築された年月	　　　　　　　　年　　　月	
当該建築物が空家等になった年月	　　　　　　　　年　　　月	
補助対象工事の見積額	　　　　　　　　　　　　　円（税抜き）	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	

添付書類
１　補助対象事業に係る経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は見
積書の写し
２　補助対象空家等の案内図
３　補助対象空家等の現況写真
４　補助対象空家等の登記事項証明書又は対象空家等の所有者等であること
及び建築時期を確認することができる書類
５　補助対象空家等が１年以上居住及び使用されていないことがわかるもの
６　補助対象空家等に他の所有者等がいる場合にあっては、補助対象事業の
実施について当該補助対象空家等の他の所有者等全員から得た同意書
７　借地にある空家等の場合は、土地所有者の同意書
８　第５条第１項に規定する工事を行う建設業者の建設業許可証又は解体工事業者の建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２３条第２項の規定による通知の写し
９　その他市長が必要と認める書類