様式第４号（第１０条関係）

白岡市空家等除却補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長　

　住所
　氏名
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた　
年度白岡市空家等除却補助金の内容を次のとおり変更したいので、白岡
市補助金等の交付手続等に関する規則第１１条第１項の規定により申請します
。
１　変更の内容
項目	変更前	変更後	

			
２　変更の理由（具体的に記入してください。）

　備考　変更内容が分かる書類等を添付してください。