様式第５号（第１０条関係）

白岡市空家等除却補助金（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた　
　年度白岡市空家等除却補助金の内容を次のとおり中止・廃止したいので
、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１１条第１項の規定により申請
します。
中止又は廃止の理由（具体的に記入してください。）