様式第７号（第１２条関係）

白岡市空家等除却補助金実績報告書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた
年度白岡市空家等除却補助金に係る補助事業が完了したので、白岡市補
助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により、次のとおり関係書類
を添えて報告します。

補助対象空家等の所在地	白岡市	
補助対象事業に要した費用	円（税抜き）	
補助対象工事完成日	年　　月　　日	

添付書類
１　補助対象事業に要した費用に係る領収書及び内訳書の写し
２　補助対象事業の完成を示す現況写真
３　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第１項に規定する産業廃棄物管理票の写し
４　その他市長が必要と認める書類