様式第１号（第７条関係）

白岡市重点対策加速化事業太陽光発電設備等設置費補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

住所
氏名（自署）
電話

年度白岡市重点対策加速化事業太陽光発電設備等設置費補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、当該申請に係る審査のため、当市における税の納付状況を確認することについて承諾します（市民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税及び国民健康保険税
）。
補助対象設備等の設置場所	白岡市	
住宅の区分	□既存住宅　　□新築住宅	
工事予定	着工予定日	　　年　　月　　日	完了予定日	　　年　　月　　日	
太陽光発電設備	最大出力	(A)	kW	太陽電池ﾓｼﾞｭｰﾙ公称最大出力合計又はﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅー定格出力合計の低い方（小数点以下切捨て）	
	設置に要する経費
（消費税及び地方消費税を除く）	　　　　　　　　　　　　　　  　　　 円	
	補助金の額【(A)×7万円】
（A）が5kWを超える場合は
一律35万円の補助　	(B)	   円
	
蓄電池設備	蓄電容量	(C)	kWh	定格容量の数値を記載（小数点第２位以下切捨て）	
	設置に要する経費
（消費税及び地方消費税を除く）	(D)     　　　　　　　　　              円	
	価格/kWh	(D) ÷ (C)	円
※155,000円以下の場合に補助対象	
	補助金の額【(D)×1/3】
蓄電容量が7kWhを超える場合は
【(D)×7/(C)×1/3】　	(E)	円
※補助金の額は1,000円未満を切り捨てる	
	蓄電池の仕様（要綱別表）の確認	□適合することを確認しました。	
高効率照明機器	設置に要する経費
（消費税及び地方消費税を除く）	(F)     　　　　　　　　　              円	
	補助金の額【(F)×1/2】
※補助上限額は5,000円とする。　	(G)	円
※補助金の額は1,000円未満を切り捨てる	
補助金交付申請額【　（B）＋（E）＋（G）　】	円	
施工業者	名称		連絡先		
	所在地		担当者		
添付書類
１　補助対象設備等の設置に係る経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は
　見積書の写し
２　補助対象設備等の仕様、規格等が確認できる書類（前号に掲げる書類で確認で　
　きる場合を除く。）
３　補助対象設備等の設置予定箇所の配置図
４　補助対象設備等の設置予定箇所の工事着工前の現況写真
５　様式第２号の誓約書（高効率照明機器は除く。）
６　様式第３号の補助対象設備等により発電する電力の消費量計画書（高効率照明機器は除く。）
７　その他市長が必要と認める書類