様式第１号（第６条関係）
白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金交付申請書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

住所
氏名（自署）
電話

年度分白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、当該申請に係る審査等のため、当市における税（市民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税）の納付状況及び固定資産税の課税状況を確認することについて承諾します。

補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象地	白岡市	
空家等を除却した時期	　　　　　　　　年　　　月	
補助対象地の所有者		
添付書類
１　補助対象地の案内図
２　補助対象地の現況写真
３　除却年の年度の固定資産税等の納税通知書等の写し
４　その他市長が必要と認める書類