様式第１０号（第１３条関係）

白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金交付請求書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金交付額の確定通知を受けた　　　　年度分白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金について、次の金額の交付を請求します。
１　補助金交付請求額　金　　　　　　　　　　　　　円
２　補助金の振込先
金融機関名	銀行
金庫
農協	支店名	
本店
支店	
預金種別	普通・当座・その他（　　　　　　　　）	
口座番号								

口座名義人は、請求者と同一としてください。