様式第５号（第９条関係）

白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長　

　住所
　氏名
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を
受けた　　　年度分白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助
金の内容を次のとおり変更したいので、白岡市補助金等の交付手続等
に関する規則第１１条第１項の規定により申請します。
１　変更の内容
項目	変更前	変更後	

			
２　変更の理由（具体的に記入してください。）

　備考　変更内容が分かる書類等を添付してください。