様式第６号（第９条関係）

白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金（中止・廃止）承認申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名
　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を
受けた年度分白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金の内
容を次のとおり中止・廃止したいので、白岡市補助金等の交付手続等
に関する規則第１１条第１項の規定により申請します。

中止又は廃止の理由（具体的に記入してください。）