様式第８号（第１１条関係）

白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金実績報告書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　電話

年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた　　　　年度白岡市空家等除却に係る固定資産税等相当額補助金に係る固定資産税等を完納したので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

補助対象地	白岡市	
固定資産税等完納日	年　　月　　日	

添付書類
１　報告年度の固定資産税等の納税通知書の写し
２　報告年度の固定資産税等を完納していることが確認できる書類の写し
３　その他市長が必要と認める書類