様式第１号（第６条関係）
白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

住所　
氏名（自署）
電話

年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、当該申請に係る審査のため、当市における税の納付状況を確認することについて承
諾します（住民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税）。
記
補助金交付申請額	　　　　　　　　　円	
補助対象機器設置場所		
補助対象機器製造社名		
補助対象機器の型番
（ＥＶ等の場合は車名及び型式）	
	
補助対象機器の種類
（右枠の該当するものに○を付ける。）		住宅用太陽光発電システム（　　　　 kwh）	
		住宅用ＬＥＤ照明器具（   　 lm，  　  lm）	
		定置用リチウムイオン蓄電池（　　　　kwh）	
		Ｖ２Ｈ充放電設備	
		ＥＶ等	
設置等に要する経費
（消費税及び地方消費税を除く。）	　　　　　　
円	
補助対象機器設置等予定日	年　　　月　　日	
補助対象機器設置等区分
（右枠の該当するものに○を付ける。）
	既存住宅に設置・新築住宅に設置
（附属設備に設置する住宅用太陽光発電システム、定置用リチウムイオン蓄電池、Ｖ２Ｈ充放電設備及びＥＶ等は新築住宅も対象）	
白岡市に住所を定める日（予定）
（申請時市外居住者）	年　　　 月　　　日	

添付書類
１　補助対象機器の設置等に要する経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は見積書（ＥＶ等の場合は注文書）の写し
２　補助対象機器の仕様、規格等が確認できる書類（前号に掲げる書類で確認できる場合を除く。）
３　補助対象機器（ＥＶ等を除く。）の設置予定箇所の配置図
４　補助対象機器（ＥＶ等を除く。）の設置予定箇所の工事着工前の現況写真
５　その他市長が必要と認める書類