様式第４号（第８条関係）

白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　電話

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定受けた　　　　年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金の内容を下記のとおり変更したいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１１条第１項の規定により申請します。
記
１　変更の内容
項目	変更前	変更後	

			
２　変更の理由（具体的に記入してください。）

３　添付資料
⑴	　補助対象機器の設置に要する経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は見積書（ＥＶ等の場合は注文書）の写し
⑵　補助対象機器の仕様、規格等が確認できる書類（上記書類で確認できる場合は除く。）
⑶　補助対象機器（ＥＶ等を除く。）の設置予定箇所の配置図（位置に変更がない場合は除く。）
⑷　補助対象機器（ＥＶ等を除く。）の設置予定箇所の工事着工前の現況写真（位置に変更がない場合は不要。）
⑸　その他市長が必要と認める書類