様式第５号（第８条関係）

白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金（中止・廃止）承認申請書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　電話

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の交付決定を受けた
年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金の内容を下記のとおり中止・廃止したいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１１条第１項の規定により申請します。
記
中止又は廃止の理由（具体的に記入してください。）