様式第７号（第１０条関係）

白岡市住宅用創エネ・省エネ機器補助金実績報告書

　　年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　
　電話

年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の交付決定を受けた　　　　　年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器補助金に係る補助事業が完了したので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
補助対象機器の設置場所		
設置工事着工日
（ＥＶ等の場合は注文日）	　　　年　　月　　日	
設置工事完成日
（ＥＶ等の場合は自動車検査証の交付日）	　　　年　　月　　日	
補助対象機器製造社名		
補助対象機器の型番
（ＥＶ等の場合は車名及び型式）		
補助対象機器の種類
（右枠の該当するものに○を付ける。）		住宅用太陽光発電システム（　　　kw）	
		住宅用ＬＥＤ照明器具（    　lm，    lm）	
		定置用リチウムイオン蓄電池（　　　kwh）	
		Ｖ２Ｈ充放電設備	
		ＥＶ等	
補助対象機器の使用開始日	年　　月　　日	
交付決定額	円	
添付書類
１　補助対象機器の設置等に要した費用に係る領収書及び内訳書の写し
２　補助対象機器の完成を示す現況写真
３　ＥＶ等を購入した場合は、自動車検査証の写し