様式第９号（第１２条関係）

白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金交付請求書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　電話

年　　月　　日付け　第　　　号で補助金交付額の確定通知を受けた　　　　年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器等補助金について、下記の金額の交付を請求します。
記
１　補助金交付請求額　金　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名	銀行
金庫
農協	支店名	
本店
支店	
預金種別	普通・当座・その他（　　　　　　　　）	
口座番号								

口座名義人は、請求者と同一としてください。