様式第４号（第５条関係）
重度心身障害者医療費請求書
年　　月　　　日
　(宛先)白岡市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　

　次のとおり白岡市重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定に基づき請求します。	
受給者	受給者証記号番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名	　	
	ふりがな	　		記号・番号	　	
	氏名	　				
	生年月日	年　　月　　日		名称	　	
重度心身障害者医療費受給者証（青色の受給者証）をお持ちですか。□はい　□いいえ	
学校等での授業・行事・部活動又は交通事故による怪我等ですか。　□はい　□いいえ	

領収書　　　　　　　	入院	日	外来	日	
	診療科目	　	
　￥　　　　　　　　　
　ただし、　　　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担額　　　　　円含む。)
食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	
　　　　　　年　　月　　日
　　受給者　　様
医療機関等所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
注)1　上部請求書欄は、申請者が記入してください。
　 2　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　 3　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。
　 4　総合病院の場合は、医科と歯科でそれぞれ1枚ずつ提出していただき、右診療科目欄に診療科(医科又は歯科)を記入してください。
　 5　請求書はできるだけ早めに医療機関へ提出してください。
6　学校等の管理下における怪我等で災害共済給付の対象となる場合、原則、重度心身障害者医療費の対象となりません。
7　重度心身障害者医療費受給者証（精神通院医療費）をお持ちの方については、自立支援医療（精神通院医療）の自己負担分に限り支給の対象となります。
白岡市
記入欄	一部負担金	高額療養費	付加給付	助成請求額	
	円	円	円	円