様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）白岡市長
                   　　　　　　 　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

白岡市早期不妊検査実施証明書

次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。

ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
男性の名前	
			
ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
女性の名前	
			
不妊検査期間※１	検査期間　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　　　　年　 　月　 　日	
助成対象の期間	男性又は女性の検査開始日のうち、どちらか早い日
　　　　　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　１年間	
助成対象となる不妊検査に係る患者負担（領収）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	
不妊検査※２	　
□　精液検査
　□　その他（　　　　　　　　　）	
　□　基礎体温測定
　□　超音波検査
　□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
　□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査あるいは核酸増幅検査
　□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮管造影、超音波下卵管通水法等）
　□　頸管因子検査（頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等）
　□　その他（　　　　　　　　　　　）

※１：男性又は女性のみの実施証明書の場合は、そのどちら一方の検査期間を記載してください。
　　　男女双方の検査を証明する場合は男性又は女性の検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載してください。
※２：他の助成金を受けていない不妊検査にかかる経費であること。