委　任　状

予防接種に際し、保護者の同伴ができないため、下記の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。
記

代理人の住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代理人の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者との続柄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委　任　内　容：（＊　　　　　　　　　　　　　　　　　）の
予防接種に関する一切の権限
（注）＊には、予防接種を受ける者の氏名を記入

　　　年　　　月　　　日
（宛先）白岡市長

保護者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

予防接種を受ける者の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　

※この用紙は、予診又は接種後に、予防接種予診票と共に白岡市に送付され、５年間保管されます。
※予防接種予診票の保護者自署欄は、診察後代理人が記入することになります。