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様式第6号の2(第10条関係)
| ※整理番号
| ※受付年月日　　・　・
児童手当・特例給付別居監護申立書

（申立先）白岡市長

　私は、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持していることについて、下記のとおり申し立てます。

記
１．別居している児童について
ふりがな | 個人番号 | 続柄 | 生年月日
児童の氏名 | | |
| | | | | | | | | | | | | | 年　　月　　日
| | | | | | | | | | | | | | 年　　月　　日
| | | | | | | | | | | | | | 年　　月　　日
※申立人が公務員の場合又は当該児童の個人番号を記載した別居監護申立書を既に提出しておりその状態が継続している者の場合には、個人番号欄の記載は不要。
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．別居している児童の属する世帯について
ふりがな | 児童からみた世帯主の続柄
世帯主の氏名 |

３．別居の理由について
（１）仕事の都合上、単身赴任をしているため
（２）児童の進学、通学のため
（３）その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

４．別居期間
　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日までを予定

５．監護、生計同一又は生計維持の状況（面会、仕送り等について）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　　日	
　　　　【申立人】（児童手当・特例給付の請求者・受給者）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名