様式第１号（第４条関係）

白岡市おたふくかぜ予防接種費用助成金交付申請書

年　　月　　日　

　（宛先）白岡市長

申請者（保護者）
　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）

白岡市おたふくかぜ予防接種費用助成金の交付を受けたいので、白岡市おたふくかぜ予防接種費用助成金交付要綱第４条の規定により次のとおり申請します。
なお、私は、この申請に基づく助成金の交付手続に際し、受給資格確認のため、市が住民基本台帳の情報を調査すること及び必要に応じて受診医療機関に問い合わせることに同意します。
フリガナ		
被接種者氏名		
被接種者生年月日	年　　月　　日	
予防接種を受けた年月日	年　　月　　日	
予防接種を受けた医療機関名		
予防接種に要した費用	円	
申請金額	円	
添付書類	□　予防接種に係る領収書の写し
□　母子健康手帳など予防接種を受けたことが分かる書類	
助成金の振込先	金融機関名	銀行・信用金庫・農協	
	本支店名	本店・支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人