様式第１号（第５条関係）

白岡市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付申請書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

　白岡市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金の交付を受けたいので、白岡市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種費用助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、私は、この申請に基づく助成金の交付手続に際し、受給資格確認のため、市が住民基本台帳の情報を調査すること及び必要に応じて受診医療機関に問い合わせることに同意します。
申請者	フリガナ		接種者との続柄
（　　　　）	
	氏名			
	住所	　	
	電話番号	　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
被接種者	フリガナ		
	氏名		
	住所	白岡市	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	

予防接種名

		

		

		
		
申請金額	円	
添付書類	□　再接種に係る医師意見書（様式第２号）
□　対象者の接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等の写し
□　再接種費用を支払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
助成金の振込先	金融機関名	銀行・信用金庫・農協	
	本支店名	本店・支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人