様式第２号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

申請日　　　　年　　　月　　　日

（宛先）白岡市長

白岡市造血細胞移植後定期予防接種ワクチン再接種に係る医師意見書

次の者は、造血細胞移植等の医療行為により、医療行為前に受けた定期予防接種及び任意予防接種で得ていた免疫が低下又は消失しているために再接種の実施が必要であると判断しましたので、医師意見書を提出します。
被接種者	ふりがな
氏　名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	住　所
電話番号	　　　　
℡（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
疾病の治療状況	疾病名		
		移植	無　・　有（治療開始日　　　　年　　月　　日）	
		放射線治療	無　・　有（治療開始日　　　　年　　月　　日）	
		抗悪性腫瘍薬	無　・　有（治療開始日　　　　年　　月　　日）	
		その他
（免疫抑制剤の使用など）		
予防接種の実施が可能となった日	　　　年　　　月　　　日	
接種予定
医療機関	（医療機関名）
	
上記のとおり提出します。
　　　年　　　月　　　日
　　医療機関名
所在地
医  師  名	
※予防接種実施予定医療機関と治療実施医療機関が異なる場合は、治療実施医療機関で本書面を作成してください。

様式第２号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）
再接種の実施
	
実施回数に〇印を記入の上、実施年月を記入。	予防接種名	１回目	２回目	３回目	追加	追加２回目	
		(　年　 月) 	(　年　 月) 	(　年　 月) 	(　年　 月) 	(　年　 月) 	

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
※ワクチンの組合せによっては、申請対象外となるものがあります。不明な場合は、子育て支援課までお尋ねください。