Last saved by: ぎょうせい

様式第3号(第4条関係)

変更届出書

年　　　月　　　日　

　（宛先）白岡市長　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

| 介護保険事業者番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所等 | 名称
| 所在地
サービスの種類 |
変更年月日 | 年 　　　月 　　　日
変更があった事項（該当に○） | 変更の内容
| 事業所（施設）の名称 | （変更前）
| 事業所（施設）の所在地 |
| 申請者の名称 |
| 主たる事務所の所在地 |
| 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名 |
| 登記事項証明書・条例等 （当該事業に関するものに限る。） | （変更後）
| 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 |
| 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 |
| 運営規程 |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
備考　変更内容が分かる書類を添付してください。