様式第7号(第4条関係)
(表)
浄化槽に関する調書
※確認済証番号
確認済証交付年月日	　	
建築主住所氏名	電話番号	
建築場所	　	
主要用途	　	
建築物の構造規模	造　地上　　階　地下　　階建て　延べ面積　　　m2　	
建築物の用途別処理
対象人員算定	建築物の用途	算定床面積	単位当たり算定人員	処理対象人員	
	　	m2	　	人	
	　	m2	　	人	
	　	m2	　	人	
	　	m2	　	人	
	　	m2	　	人	
	　	　	　	(計　　　人)	
使用予定人員及び算定根拠	　　　　　人	
便器数	大便器　　個　小便器　　個　女子専用　　個　兼用便器　　個	
種類	・浄化槽法第13条による認定	
	(　　)認定浄化槽	名称　　　　　　　　　　　
認定番号　　―　　―　　―　　	
	・昭和55年建設省告示1292号第　　　第　　　号
　建築基準法第68条の25による認定
　国土交通大臣認定浄化槽　認定番号	
処理能力	日平均汚水量	m3／日　	
	生物化学的酸素要求量の除去率	％以上	
	放流水の生物化学的酸素要求量	mg／l以下	
浄化槽工事業者
住所氏名	知事	(登　　　　)
(届　　　　)	第　　　号	
	電話番号　　　　　　　　	
使用開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
その他特記すべき事項	　	
浄化槽の仕様等	
槽の材質	製	排気管	径　　　　　cm　長さ　　　　　m	
汚水管	導入管内径　　cm　勾配　1／
排水管内径　　cm　勾配　1／	受付欄	　	
汚水の排水方法	自然流下
ポンプ　　　　　KW　　　　　台			
通気孔	cm2			
(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　2　確認申請書の正本に3部、副本に1部添付すること。
　　　3　認定浄化槽については、裏面の記入は省略することができる。

(裏)
方式容量等(合併処理)	処理方式	　	
	(フローシート)	
	各単位装置の名称	室数	内容又は容量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考