様式第1号(第3条関係)
建築台帳記載事項証明申請書
　次のとおり、建築台帳記載事項証明書の交付を申請します。
年　　月　　日　
　(あて先)白岡市長　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
使用目的	　□金融機関等融資　　□建築確認申請
　□不動産売買　　　　□建物表示登記
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
証明の内容	　□確認済証の交付の概要
　□検査済証の交付の概要
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
建築主等の住所氏名	　	
敷地の位置・所在地	地名地番	　	
	住居表示	　	
建築物	主要用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　　)	
	規模	延べ面積　　　　　　m2
地上　　　　　　階
地下　　　　　　階	構造	□木造　□鉄骨造
□鉄筋コンクリート造
□その他(　　　　　　　　)	
工作物	種別	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　　)	
	高さ	m	構造	造　　	
確認済証交付機関	　	
確認済証交付年月日	年　　　　月　　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　　　号	
申請通数	　　　　　　　　　　通	
手数料欄	　	
備考	　	
(注)　1　該当するものの□内にレ印を記入すること。
　　　2　確認済証交付年月日又は確認済証番号が不明の場合は、申請に係る建築物の登記簿の全部事項証明書等を添付してください。
※下記は記入しないでください
受付印	確認欄	
	課長	課長補佐	主幹	主査	担当	
	　	　	　	　	　	
交付番号　　　　第　　　　号						
交付日付　　　　　年　月　日