様式第19号(第16条関係)

建築計画概要書等閲覧請求書

年　　月　　日　
　(宛先)白岡市長

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　建築基準法第93条の2の規定により、建築計画概要書等の閲覧を請求します。	
閲覧目的	　	
建築計画概要書等の種類	　□建築計画概要書　　□処分等の概要書

　□全体計画概要書	
建築主(築造主・所有者)の住所氏名	　	
敷地の位置・所在地	　	
建築物	主要用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　)	
	規模	延べ面積　　　　　m2
地上　　　　　階
地下　　　　　階	構造	□木造　□鉄骨造
□鉄筋コンクリート造
□その他(　　　　　　　)	
工作物	用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　)	
	高さ	m	築造面積	m2	
確認済証交付年月日	年　　　月　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　号	
備考	　	
(注)　該当するものの□内にレ印を記入すること。