様式第20号(第17条関係)

建築計画概要書等の写し交付申出書

年　　月　　日　
　(宛先)白岡市長

申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　白岡市建築基準法施行細則第17条第2項の規定により、建築計画概要書等の写しの交付を受けたいので申し出ます。	
使用目的	　	
建築主(築造主・所有者)の住所氏名	　	
敷地の位置・所在地	　	
建築物	主要用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　)	
	規模	延べ面積　　　　　m2
地上　　　　　階
地下　　　　　階	構造	□木造　□鉄骨造
□鉄筋コンクリート造
□その他(　　　　　　　)	
工作物	用途	　	工事種別	□新築　□増築
□改築　□その他(　　　)	
	高さ	　	築造面積	　	
確認済証交付年月日	年　　　月　　　日	
確認済証番号	第　　　　　　　号	
建築計画概要書等の申出通数	建築計画概要書　　　　　　　　　　　　　通
処分等の概要書　　　　　　　　　　　　　通
全体計画概要書　　　　　　　　　　　　　通	
手数料欄	　	
備考	　	
(注)　該当するものの□内にレ印を記入すること。