様式第21号(第17条関係)

道路位置指定図面の写し交付申出書

年　　月　　日　

　(宛先)白岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　白岡市建築基準法施行細則第17条第3項の規定により、道路位置指定図面の写しの交付を受けたいので申し出ます。	
使用目的	□建築計画　　　　　□開発計画
□登記(地目変更)　　□測量・現地調査
□土地・建物の売買
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
道路の地名地番	　	
指定(変更)年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定(変更)番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
申請通数	　　　　　　　　　　　　　　　　通	
手数料欄	　	
備考	　	
(注)該当するものの□内にレ印を記入すること。
(注)代理人による申請にあっては委任状を添付してください。