様式第9号(第13条関係)
農業集落排水処理施設使用料人数割変更届出書
年　　月　　日　　
　　(宛先)白岡市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
(使用者) 電話番号　　(　　)　　　　　　
　　農業集落排水処理施設使用料の人数割に変更が生じたので、白岡市農業集落排水処理施設条例第17条第1項の規定により届け出します。
処理区名	処理区　　　　　　　　　	
使用場所	　	
変更前	□専用住宅……家族人数　　　名
□併用住宅……家族人数　　　名・事業用床面積　m2・(　　)
□店舗……事業用床面積　　m2
□その他……常住人数　　　名・事業用床面積　m2・(　　)	
変更後	□専用住宅……家族人数　　　名
□併用住宅……家族人数　　　名・事業用床面積　m2・(　　)
□店舗……事業用床面積　　m2
□その他……常住人数　　　名・事業用床面積　m2・(　　)	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
変更の理由	　	
　備考
　　　変更前、変更後の欄は、該当となる箇所にレを付けてください。