様式第1号(第4条、第5条関係)
受付番号	第　　　号	受付日	　年　月　日	依頼番号	第　　　号	

白岡市小口資金融資申込書

　　年　　月　　日

　(宛先)白岡市長

申込人　住所　　　　　　　　　　　
社名商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　　)　　　　

　下記のとおり借入したいので、白岡市(特別・一般)小口融資に関する規則(第8条・第9条)の規定により申し込みます。	
借入申込	金融機関	　	資金使途	運転	(明細)	業種	　	
	金額	円	期間	月		設備		資本金	千円	協会利用	有・無	
連帯保証人※	氏名(カナ文字で記入)	年齢	申込人との関係	職業
(勤務先)	資産	年収	
					土地	建物	　	
	　	歳	　	　	m2	m2	　	
	　	歳	　	　	m2	m2	　	
	　	歳	　	　	m2	m2	　	

白岡市小口資金融資依頼書

　金融機関　　　　　　　　　　様

　標記の融資申込みについて、審査の結果次のとおり融資することが適当と認められますので、融資を依頼します。

　　　　　　年　　月　　日

白岡市長　　　　　　　　　　印	
金額	円	期間	月	資金使途	　	その他	　	

信用調査書	市担当者	　	
社名(商号)氏名	代表者
生年月日　　　　　　年　月　日	現在地における営業年数	年	資本金	千円	
		業種	業	
決算状況	　年　回(　月　日)	従業員	常時	人	許認可等	番号	　	
取扱品目	　	販売比率		臨時	人		取得等年月日	　	
		卸売	％		家族	人		名義人	　	
		小売	％		合計	人				
取引先の状況	主な販売先	構成比
(％)	回収条件	最近の業況	区分	売上高
(千円)	仕入高
(千円)	
			現金
(％)	手形
(％)	掛
(％)					
	　	　	　	　	　		月	　	　	
	　	　	　	　	　		月	　	　	
	　	　	　	　	　		月	　	　	
	　	　	　	　	　		月	　	　	
	主な仕入先	構成比
(％)	回収条件	備考	　	
			現金
(％)	手形
(％)	掛
(％)	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		

連帯保証人調書※	
氏名	生年月日	申込人との関係	職業勤務先	資産	年収	
				土地	建物		
　	・　・	　	　	m2	m2	　	
　	・　・	　	　	m2	m2	　	
　	・　・	　	　	m2	m2	　	
備考
　1　特別小口資金の融資を申し込む場合は、連帯保証人の欄(※印欄)は記入する必要はありません。
　2　一般小口資金の融資を申し込む場合は、個人の場合は連帯保証人は不要とし、法人の場合は原則として法人代表者以外の連帯保証人は不要です。