様式第26号(第18条関係)

工事取りやめ届出書

年　　月　　日

　(宛先)白岡市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　さきに許可を受けた土地については、建築(建設)行為に関する工事を取りやめたので、白岡市都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第18条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
許可の種別	　	
許可年月日・番号	　	
許可を受けた区域の名称	　	
工事取りやめ年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
※　受付	
備考　　※印の欄は、記入しないこと。