様式第1号(第3条関係)
市政情報公開請求書
年　　月　　日
　（宛先）白岡市長
住所　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　白岡市情報公開条例第8条の規定により、次のとおり市政情報の公開を請求します。
請求権者の区分	□市内に住所を有する者
□市内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　(事務所等の名称　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　)
□市内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　(勤務先の名称　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　)
　(利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□市内に存する学校に在学する者
　(学校の名称　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　)
　(利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　(利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
市政情報の件名又は内容	(市政情報の件名又は知りたい事項を具体的に記入してください｡)	
公開の方法	□　閲覧　　□　視聴　　□　写しの交付(　部)(□郵送)	
備考	　	
　注　□のある欄は、該当する□内に、レ印を記入してください。