様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）白岡市長
                   　　　　　　 　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

白岡市早期不妊検査実施証明書

次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。

ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
夫の名前				
ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
妻の名前				
不妊検査期間※１	検査期間　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　　　　年　 　月　 　日	
助成対象の期間	夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日
　　　　　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　１年間	
助成対象となる不妊検査に係る
患者負担（領収）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　円	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	
不妊検査※２	　□　精液検査
　□　その他（　　　　　　　　　）	　□　基礎体温測定
　□　超音波検査
　□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
　□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査あるいは核酸増幅検査
　□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮管造影、超音波下卵管通水法等）
　□　頸管因子検査（頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等）
　□　その他（　　　　　　　　　　　）	

※１：夫又は妻のみの実施証明書の場合は、そのどちらか一方の検査期間を記載してください。
　　　夫婦双方の検査を証明する場合は夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載してください。
※２：他の助成金を受けていない不妊検査にかかる経費であること。