様式第1号(第2条関係)
法定外公共物使用許可申請書

年　　月　　日
（あて先）白 岡 市 長

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電　話　　　（　　　）
　　　
　法定外公共物の使用許可を受けたいので、白岡市法定外公共物管理条例第4条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
使用の場所	白岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
使用の目的	　	
使用の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用物件の構造	　	
使用物件の数量	　	
工事の実施方法	　	
復旧方法	　	
添付図書	位置図　求積図(1／　)　公図(写)　平面図(1／　)
縦断図(1／　)　横断図(1／　)　構造図(1／　)仕様書	
現場責任者	住所
氏名
電話	
注
　１　申請者が法人である場合は、氏名欄にその法人の名称及び代表者の氏名を記入するとともに担当者の氏名を記入してください。
　２　本書は、２部提出してください。