様式第6号(第3条関係)
法定外公共物使用変更許可申請書

年　　月　　日

（あて先）白 岡 市 長

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電　話　　　（　　　）
　　　　
　法定外公共物の使用許可の事項を変更したいので、白岡市法定外公共物管理条例第5条の規定により、下記のとおり申請します。
記
使用の場所	白岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
使用の目的	　	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用物件の構造	　	
使用物件の数量	　	
工事の実施方法	　	
復旧方法	　	
添付図書	位置図　求積図(1／　)　公図(写)　構造図(1／　)
平面図(1／　)　縦断図(1／　)　横断図(1／　)仕様書	
現場責任者	住所
氏名
電話	
注
　1　申請者が法人である場合は、氏名欄にその法人の名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名を記入してください。
　2　本書は、2部提出してください。