様式第11号(第6条関係)
法定外公共物地位譲渡承認申請書

年　　月　　日　　
（あて先）白 岡 市 長

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電　話　　　（　　　）
　　　　　　
　法定外公共物の使用許可の地位を譲渡したいので、白岡市法定外公共物管理条例第8条の規定により、下記のとおり申請します。
記
使用の場所	　白岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
使用の目的	　	
使用物件の構造	　	
使用物件の数量	　	
使用の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
既許可年月日	年　　月　　日	既許可番号	第　　　　号	
譲渡の事由	　	
譲受人の住所氏名	住所
氏名	
譲渡人の住所氏名	住所
氏名	
注
　1　申請者が法人である場合は、氏名欄にその法人の名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名を記入してください。
本書は、2部提出してください。