様式第4号(第7条関係)
道 路 占 用 権 承 継 許 可 申 請 書
年　　月　　日
(あて先)白 岡 市 長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　㊞

担当者

電　話　　　（　　　）
　　　　
　　下記のとおり、道路占用の権利義務を承継したいので許可願いたく申請します。
記	
占用の場所	　市道　　　　　　号線
　　　　　　　　　　字　　　　　　　　　　　番地先	
占用の目的	　	
占用物件の構造	　	
占用物件の数量	　	
占用の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
既許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
既許可番号	　	
承継の事由	　別紙理由書及び承継原因証書のとおり	
備考	　	
　備考　申請者が法人である場合は、「氏名」欄にその法人の名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入してください。