様式第６号（第８条関係）

白岡市早期不妊検査費・不育症検査費助成金交付請求書

　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（宛先）白岡市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　白岡市早期不妊検査費・不育症検査費助成金について、下記のとおり交付されたく請求します。

記

１　交付請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関の名称	銀行
信用金庫
農協	本店
支店	
預金の種類	１　普通　　　２　当座	口座番号	№	
フリガナ		
口座名義人