別記様式(第1条関係)
学校施設及び用具等の借用許可願
　　学校施設及び用具等を借用したいので、学校施設の確保に関する政令(昭和24年政令第34号)第3条ただし書の規定に基づき、下記のことを遵守いたしますので、許可くださるよう申請します。
記
　1　使用中、施設及び用具等の破損若しくは原形機能等を害した場合は、教育委員会に報告し、その一切の責任は使用者が負担します。
　2　天災、その他やむを得ない事情により生じた事故については、教育委員会に報告し、その指示に従います。
　3　使用後において学校教育、社会教育、その他に支障を生じた場合、今後の使用を取り消されても異議はありません。
　4　使用後については必ず清掃を行い、次者の使用にかなう状態にしておきます。
　5　内容
借用施設及び用具等	　	
借用理由及び内容
(借用内容を説明する資料等)	　	
使用日時及び期日	年　　月　　日(　)午前・午後　時から
年　　月　　日(　)午前・午後　時まで	
その他参考となる事項	　	
　　　　　　年　　月　　日
申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　白岡市教育委員会又は当該校長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(当該学校長の意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記について許可	する。
しない。	
　　　　　　年　　月　　日
白岡市教育委員会又は当該校長　　　　　　　　印